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REVISTA BRASIL NUCLEAR, ANO 15, NÚMERO 35,
Vera Dantas
Técnica de radioesterilização garante a qualidade e o maior aproveitamento de tecidos doados, como pele, ossos e cartilagens, utilizados no tratamento de queimados e nas áreas de ortopedia, oftalmologia, odontologia e cirurgia plástica
Na segunda semana de março passado, o Brasil sediou o Primeiro Fórum de Discussão Banco de Tecidos na América Latina e Caribe - Presente e Futuro. Aberto a profissionais interessados e estudantes, o Fórum foi uma das atividades de um encontro promovido pela Agência Internacional de Energia Atômica (AIEA) e que reuniu, durante cinco dias, no Instituto de Pesquisas Energéticas e Nucleares (Ipen), em São Paulo, especialistas da Argentina, Brasil, Chile, Colômbia, Costa Rica, Cuba, Equador, El Salvador, México, Peru, Uruguai e Venezuela para discutir o uso de tecidos radioesterilizados no tratamento de pacientes queimados e das áreas de ortopedia, oftalmologia, cirurgias plástica e maxilo facial.
O encontro faz parte de um projeto latino-americano, iniciado em 1998 pela AIEA, que tem como meta ampliar os usos pacíficos da energia nuclear incentivando o estabelecimento de bancos de tecidos nos países participantes e que utilizem a irradiação gama como alternativa principal na esterilização dos tecidos produzidos. O projeto também prevê a adequação da infraestrutura em vários bancos de tecidos. O Brasil foi incorporado ao projeto da Agência por meio do Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Divisão de Cirurgia Plástica e Queimaduras), que já armazena peles irradiadas no Ipen. Em uma próxima etapa, começam a ser irradiados ossos.
A AIEA pretende que todos os bancos de tecidos na América Latina trabalhem com a mesma qualidade e com procedimentos comuns, facilitando dessa forma o intercâmbio entre os países. “É fundamental que os procedimentos e o processamento dos materiais estejam em conformidade com os padrões internacionais de boas práticas de produção (Good Practice Manufacturing) e respeitem princípios de qualidade”, explica a farmacêutica e bioquímica Monica Mathor, que participou do projeto de implantação do Banco de Tecidos do Hospital de Clínicas de São Paulo e hoje coordena no Ipen uma linha de pesquisas sobre radioesterilização de tecidos.
Um dos grandes obstáculos para a realização de transplantes de órgãos é a necessidade de que estes sejam retirados tão logo seja constatada a morte encefálica do paciente, enquanto seu organismo é mantido artificialmente vivo. Já a captação de tecidos pode ser realizada até 12 horas após o óbito, ou 24 horas se o corpo estiver em refrigeração, o que amplia fortemente o número de potenciais doadores. Mas, apesar dessa aparente “vantagem” e da grande demanda, a doação de tecidos ainda é uma prática muito pouco utilizada no país.
Um dos motivos é o desconhecimento, por parte da própria comunidade médica, das possibilidades oferecidas pelo uso de tecidos de doadores cadáveres, como pele, osso, amnion (membrana que envolve o embrião), cartilagem, olhos e outros, em enxertos, curativos, transplantes e outros procedimentos médicos. A pele, por exemplo, tem aplicação no tratamento de queimaduras ou de feridas crônicas, como as feridas na perna decorrentes do diabetes ou de úlcera venosa. “A pele humana é o melhor curativo biológico que existe, pois estimula o crescimento de novas células no local afetado”, explica o sub-diretor Técnico do Banco de Tecidos do Hospital das Clínicas de São Paulo, André Paggiaro.
Já o âmnion, uma película que faz parte da estrutura da placenta, além do uso como curativo para queimaduras, também é uma fonte utilizada internacionalmente na área oftalmológica, na regeneração de córneas que sofreram traumas. Além do seu reconhecido efeito na redução da dor provocada por queimaduras, acredita-se que o âmnion tenha propriedades imunogênicas que diminuem o processo inflamatório.
“Esse desconhecimento é ainda maior entre as organizações que fazem a captação de órgãos. Sem treinamento adequado, as equipes encarregadas da abordagem dos familiares, muitas vezes, sequer falam na doação de tecidos”, afirma Mônica Mathor.
Outro obstáculo apontado pelos especialistas é que os critérios utilizados na seleção de doadores de tecidos são muito mais rígidos que os de órgãos sólidos. Isso acontece porque, geralmente, o estado de saúde dos pacientes das filas de transplantes de órgãos é tão grave que muitos acabam aceitando órgãos de baixa qualidade ou que oferecem risco de transmissão de doenças. Já os receptores de tecidos contam com outras alternativas de material – apesar de custo superior - quando o tecido não preenche os requisitos de qualidade.
A resistência dos familiares é outro fator que contribui para os baixos volumes de captação de tecidos. Para eles, doar o coração, fígado, pulmão ou de outro órgão do seu ente querido é um ato nobre, que permitirá salvar vidas. Já a doação da pele, osso ou outro tecido assume outra conotação, uma vez que se destina “apenas” à melhoria da qualidade de vida do receptor. Ao lado do preconceito, pesa também o receio – infundado, garantem os especialistas -, de que o corpo seja desfigurado para a retirada dos tecidos (ver Preservação do Doador). Mas o principal problema é que, mesmo quando esses obstáculos são vencidos, uma boa parte dos tecidos doados acaba sendo descartada, por apresentar contaminação.
O dr. André Paggiaro estima que seria necessário triplicar a oferta de doadores, para suprir a demanda. “Isso, em tese, porque ainda não existe uma lista nacional com os nomes dos receptores que precisam do transplante de tecidos, dificultando quantificar a demanda nacional com maior precisão. Também existe um desconhecimento dos médicos em usar os tecidos como alternativa para o tratamento de algumas doenças”, afirma.
A radioesterilização é uma alternativa segura para garantir a qualidade dos tecidos usados em transplantes e outras aplicações clínicas. A maioria dos tecidos biológicos pode ser tratada com radiação ionizante para minimizar a possibilidade de rejeição do organismo, matar bactérias e reduzir o risco de transferir doenças contagiosas como HIV, hepatite C ou citomegalovirus.
A dra. Mônica Mathor conduz, no Ipen, uma linha de pesquisas que estuda o efeito da irradiação em diversos tecidos, além de procurar estabelecer as doses de irradiação adequadas para os diferentes tipos de armazenamento. “Às vezes, a dose pode ser insuficiente ou excessiva. Casos de contaminação viral exigem doses mais altas, de 35 a 50 kGy”, explica a dra. Monica Mathor. Também são realizados testes para estabelecer a relação custo/benefício de cada procedimento. Esse trabalho fornece subsídios para o estabelecimento de normas específicas para a irradiação de tecidos biológicos.
Já em seu primeiro trabalho, que observou o comportamento da pele após a irradiação, o grupo de pesquisadores fez uma importante descoberta. Inicialmente, constatou-se que a irradiação provocava um afrouxamento da rede de colágeno da derme. Essa alteração, no entanto, em vez de comprometer o uso do tecido, teve um efeito benéfico. Ao remover a parte epidérmica (formada pelas células mortas) do tecido, usado como um curativo biológico em pacientes que participaram do estudo, os pesquisadores constataram que uma grande área da parte dérmica tinha se incorporado ao paciente e poderia servir como base para uma segunda intervenção reparadora.
Além do convênio com o Hospital das Clínicas de São Paulo, o Ipen também desenvolve trabalho de irradiação de ossos do banco músculo-esquelético do Hospital das Clínicas do Paraná. E está em entendimento com a Santa Casa de Misericórdia de São Paulo para começar a irradiar os ossos do banco de tecidos da instituição.
A necessidade de estruturas organizadas destinadas a processar e armazenar por longo tempo tecidos humanos para transplante sempre foi um consenso entre os envolvidos com o tratamento de vítimas de queimaduras extensas ou de tumores ósseos. Até 2000, os esforços para a organização de bancos de tecidos no Brasil não progrediram além de pequenos repositórios in house, geralmente funcionando em anexo aos serviços de cirurgia ortopédica e de queimaduras. A despeito do empreendedorismo profissional dos envolvidos com essas operações, as melhores práticas não eram seguidas, devido à falta de padrões regulatórios, treinamento especializado, instalações adequadas e pessoal dedicado.
O novo banco de tecidos do Hospital das Clínicas foi organizado com vistas a estabelecer a base de um banco multitecidos regional a ser expandido no futuro para um centro de tecidos bio-engenheirados. Seu projeto foi iniciadopela dra. Marisa Herson, um trabalho que obteve reconhecimento internacional e que resultou no convite para que a especialista viesse a dirigir o Banco de Tecidos de Melbourne, na Austrália. A AIEA deu suporte através da doação de equipamentos, oferta de especialistas e treinamento de pessoal dedicado. O banco foi oficialmente inaugurado em outubro de 2000 e em janeiro de 2001 estava completamente operacional, introduzindo os conceitos de processamento de pele em glicerol em alta concentração e de radioesterilização no Brasil.
Nos dois primeiros anos de operação do Banco de Tecidos do Hospital das Clínicas foram realizados 53 transplantes de pele, praticamente dez vezes o volume anual de operações que eram realizadas até então. Nesse período, 75 doadores geraram aproximadamente 90 mil centímetros quadrados de pele enxertada. Esses enxertos foram usados em pacientes com queimaduras extensas ou outros traumas no Hospital das Clinicas, assim como em outras instituições médicas em São Paulo e no país. Durante o período 2001-2006, o número de doadores de pele foi 152, gerando aproximadamente 153 mil centímetros quadrados de pele processada.
Hoje, o Hospital das Clínicas conta com dois bancos de tecidos: um especializado em peles, localizado no Instituto Central, e outro, da área de Ortopedia, especializado em tecido ósseo-cartilaginoso. Ambos possuem estrutura bastante similar, que inclui áreas para recepção de material, administrativa, uma sala de processamento e outra de armazenamento dos tecidos. “Essa produção representou uma grande economia para o país, já que, até então, importava-se pele e ossos de bancos de tecidos dos EUA”, afirma Mônica Mathor.
Ao dar entrada no banco, o material é preparado com a técnica mais adequada para garantir a sua qualidade e esterilidade. Dependendo da forma como foi processado, ele pode ser guardado em freezer ou em geladeira e, às vezes, até em temperatura ambiente. As peles utilizadas pelo Banco de Tecidos do Hospital das Clínicas são preservadas através do processamento em altas concentrações de glicerol. Trata-se de um método já consagrado na Europa e que possibilita que sejam armazenadas em refrigeração. Já os ossos são congelados.
As instalações físicas e os padrões operacionais tornaram o Banco de Tecidos do Hospital das Clínicas uma referência nacional, servindo de modelo para outras iniciativas, como o Banco de Pele de Porto Alegre, inaugurado em 2006.
O transplante de pele é um procedimento completamente diferente daquele que envolve um órgão como o fígado, por exemplo. Enquanto este vai substituir para sempre o órgão doente do paciente, a pele transplantada tem uso temporário: ela funciona como um curativo biológico, até que o ferimento possa ser coberto com a própria pele do paciente. Isso acontece, em primeiro lugar, pelo fato da pele ser altamente imunogênica, ou seja, ter um alto índice de rejeição, maior que outros órgãos.
Um paciente com 50% ou 60% do corpo queimado não dispõe de pele suficiente para fazer um enxerto que permita cobrir toda a área atingida. Mas, se a queimadura não é limpa e a escara não é retirada, há um risco muito alto do paciente desenvolver uma infecção. O procedimento adotado nos maiores centros de tratamento queimados do mundo é encaminhar o paciente para a sala cirúrgica, onde é feita a limpeza da ferida e, caso não seja possível usar a pele do próprio paciente para cobri-la, emprega-se pele de banco de tecidos. Com isso, o corpo do paciente fica protegido de infecções ou desidratação.
Os enxertos de pele são feitos com áreas doadoras do próprio paciente, que se regeneram após alguns dias e podem ser usadas várias vezes. Após cada retirada, a área recebe um curativo biológico, que é retirado depois da regeneração do local.
A experiência clínica confirmou a descoberta feita pela equipe de pesquisas do Ipen. “Embora o método de processamento que empregamos seja muito citotóxico, ou seja, destrua não só as bactérias mas também células da própria pele, resta uma matriz extra-celular, um componente de colágeno (proteína) que serve de suporte para estimular uma regeneração da própria pele do paciente”, explica o dr. André Paggiaro.
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